FASİYAL AĞRININ CERRAHİ TEDAVİSİ

on February 17, 2019 in Trigeminalnevralji.net

 

FASİYAL AĞRININ CERRAHİ TEDAVİSİNDE TEDAVİ ALGORİTMİ

Prof. Dr. Ersin Erdoğan

Fasiyal ağrı terimi en sık rastlanılandan (baş ağrısı ve myofasiyal ağrı sendromları) daha az görülenlerine (trigeminal nevralji-TN) ve çok nadir olanlarına (glossofaringeal nevralji-GPN) kadar geniş bir spektrumu kapsamaktadır. Bu klinik tabloların klinikteki görülme şekilleri bazen birbirine karışmakla beraber yapılacak olan tedavi etiyoloji, ağrının şiddeti ve beraberinde olan nörolojik problemlere göre değişiklikler göstermektedir. Teşhisteki belirsizlikler daha önceki literatürlede tartışılmış olup hala hazırda problem olmaya devam etmektedir.

İlaca dirençli fasiyal ağrının tedavisinde uygulanabilecek olan tedavi yöntemleri;

Non-destrüktif yaklaşımlar (mikrovasküler dekompresyon-MVD)

Per-kutan uygulamalar (radyo-frekans (RF) gangliolizis, gliserol enjeksiyonu, balon kompresyonu)

Daha az invaziv destrüktif uygulamalar (stereotaktik radyocerrahi)

Nöromodülasyon cerrahileri (periferal veya santral nörostimülasyon)

Santral destrüktif cerrahiler (traktotomi vs).

Son dönemlerde iki önemli merkez bu konuda kullandıkları değişik tedavi yöntemlerini yayınlamışlardır. Bunlardan biri tek merkezlerindeki tecrübelerini en sık uygulanan iki yöntem ile karşılaştırmışlardır. Diğer çalışmada ise nörostimülasyon tekniklerinin TN de kullanımı ile ilgili bilgi verilmiştir. Bu çalışmada ise bir merkezde fasiyal ağrının tedavisinde uygulanan multimodal tedavi yaklaşımlarını tartışacağız.

Klinik pratiğinde otörün merkezine fasiyal ağrı nedeniyle birçok hasta müracaat etmekte ve bu hastalara bazı tedavi modaliteleri uygulanmıştır bu tedavi yöntemlerine verilen cevap ve etkinlikleri bu çalışmada tartışılmıştır.

MEDTOD Tıbbi tedaviye dirençli olan fasiyal ağrılı hastalara uygulanacak olan tedavi konusunda bazı kriterlere bakılarak karar verilmektedir, bunlar; altında yatan patoloji, ağrının anatomik dağılımı, ağrının karakteristiği, hastanın yaşı ve klinik durumu, daha önceki cerrahi girişimler ve bazı hastalarda psikolojik değerlendirme yapılmaktadır. Tedavi algoritminin kullanıldığı en çok hasta grubu şüphesiz ki trigeminal nevralji oluşturmaktadır. Altında yatan sebebin bilinmesi uygulanacak olan tedavi yönteminin bilinmesinde önemlidir örneğin hastada TN olabilir ve bu semptomatiktir (sekonder) bu durumda TN ye yol açan tümör veya vasküler malformasyon çıkarılmadan hastanın ağrısının geçmesi mümkün değildir, veya MS nedeniyle TN olan bir hastada tedavide destrüktif prosedürler tedavi için seçilmelidir. Tipik TN (TN tip I ve II) olgularında altında yatan patoloji ortaya konulamaz ve nörovasküler basının bunu yaptığı düşünülerek non-destrüktif yol olan MVD ilk tedavi seçeneği olarak düşünülür çünkü;

a) kuratif tedaviyi sağlayan tek yoldur,

b) cerrahi sonrasında duyu kaybına neden olmaz,

c) yüksek oranda başarı oranı vardır,

d) ağrının tekrarlama olasılığının en az olduğu yöntemdir.

Hastanın yaşı ve tıbbi durumu fasiyal ağrıya algoritmik yaklaşım için önemli bir yer tutmaktadır, mesela MVD yapılacak hastaya kraniyotomi genel anestezi altında yapılacağından hastanın bu anesteziyi kaldırabilecek düzeyde iyi bir tıbbi durumunun olması gerekmektedir. Hastanın yaşı ile beraber birlikte olabilecek olan komplikasyonların oranı da artacaktır. Yaşlı ve tıbbi olarak riskli olan hastalarda daha az invaziv olan perkütan teknikler veya stereotaktik radyocerrahi yöntemleri uygulanabilir.

MVD, yaşlı TN li hastalarda ve MS nedeniyle olan sekonder TN olgularında da etkin olduğu gösterilmiş olmasına rağmen otör bu hastalara MVD önermemektedir. Benim tecrübemde ise özellikle yaşlı hastalarda anestezi ile problem yoksa hem cerrahi sisternler geniş olduğu için ve cerrahi kısa sürdüğü için çok daha faydalı olmakta bu nedenle yaşlı hastalara bu cerrahiyi önermekteyim. Otör ise bu tür hastalarda ilk seçenek olarak cerrahiyi önermemekte.

TN için kullanılan perkütan destrüktif prosedürler arasında, her üçü de (RF gangliolizis, gliserol enjeksiyonu ve balon kompresyonu) idiopatik (TN tip I ve II) ve semptomatik (sekonder) TN kullanılabilmesine rağmen otörün görüşüne göre RF gangliolizis trigeminal sinirin II ve III dalını tutan (maksiler ve mandibüler) TN en efektif olarak kullanılabilmektedir, çünkü I dala yapılan (oftalmik) RF genellikle keratit ve korneal abrazyonlara neden olmaktadır.

Bu nedenle balon mikro-kompresyon yöntemi ilk trigeminal dalın etkilendiği TN olguları için rezerve edilmelidir.

Gamma Knife veya LINAC ile yapılan SRC (Stereotaktik Radyocerrahi) TN tip I ve II olan olgularda herhangi bir müdahaleye (açık veya perkütan yaklaşımlar) tıbbi olarak uygun olmayanlar ve hasta ağrıyı 1 ila 3 ay arası daha çekebilecekse uygulanabilir.

Ağrının natürü ve nörolojik muayene fasiyal ağrının tipini klasik TN den (TN tip I ve II) ayırt edecektir. Örneğin devamlı ağrı varlığı, karbamazepine cevap vermemesi ve beraberinde uyuşukluk olması hastayı “Atipik TN (ATN)” (eğer keskin ve şimşek çakar gibi ağrıda beraberinde varsa) veya “trigeminal nöropatik ağrı TNP” (ağrının devamlı olması ve nörolojik defisitin belirgin olması daha belirgin özelliğidir). Bu her iki durum TN tip II (eğer ağrı idiopatikse), gerçek TNP (eğer travma gibi bir sebep biliniyorsa (cerrahide isteyerek veya istemeden yapılan)) veya trigeminal deeferansiasyon ağrısı (daha önce yapılan cerrahi enjeksiyon gibi deeferansiasyon prosedürleri sonrasında olan) olarak sınıflandırılabilir. Bu hastalara yapılacak olan MVD prosedürleri TN tip I’e göre daha az efektiftir ve destrüktif işlemlerin sınırlı faydası olacaktır (perkütan veya SRC). TN II (ATN)’de vasküler kompresyonun daha distalde olduğu düşünülür, fakat TNP’ da ağrı daha önceki girişimlerden parsiyel veya tam deeferansiasyon sağlanmıştır. Burada işleyen sınırlı sayıda yaklaşım vardır bunlar;

(a) periferal sinir stimülasyonu (PNS) özellikle TNP hastalarında işe yarar,

(b) trigeminal traktotomi/nükleotomi ise yüksek komplikasyon riski nedeniyle

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz.

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.